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Plano de saúde deve cobrir o tratamento fora do rol da ANS

ANS

Fonte: Justiça Federal Seção Judiciária de São Paulo – Notícias
28/02/2018

A juíza federal Silvia Figueiredo Marques, da 26ª Vara Federal Cível de São Paulo/SP, condenou a Saúde Caixa, plano de saúde da Caixa Econômica Federal, a pagar tratamento mais adequado para a condição médica do segurado, mesmo este não constando no rol da ANS. A decisão já havia sido concedida em caráter de urgência (liminar) e, na sentença, a juíza condenou a ré ao pagamento de R$ 5 mil de indenização por danos morais.

O autor da ação foi diagnosticado com lombalgia, apresentando discopatia lombar, o que o acometia de fortes dores. O tratamento indicado foi a discectomia percurtânea lombar minimamente invasiva, uma cirurgia a ser realizada em caráter de urgência. Contudo, ao solicitar autorização do plano de saúde para realizar o procedimento, a solicitação foi indeferida, pois a cirurgia, na versão menos invasiva, não consta no rol da ANS.

A Justiça Federal concedeu a liminar para que o autor fosse operado com urgência, tratando seu problema de saúde. Em sua defesa, a Caixa afirmou que o tratamento foi autorizado administrativamente pelo plano e que o procedimento foi realizado. Alegou também que a Saúde Caixa não tem fins lucrativos e que se trata de um plano de autogestão, com limitações na cobertura. Sustentou ainda que o procedimento está listado entre os que não têm cobertura pelo plano e que o autor não faz jus à indenização por danos morais.

A magistrada afirmou que o procedimento (discectomia percurtânea) está garantido no rol da ANS, e assim sendo, os tratamentos relacionados a ele também devem ter cobertura, como no caso da versão minimamente invasiva. Marques salienta que “o rol da ANS deve ser considerado como um rol exemplificativo, razão pela qual não pode ser excluído, pela operadora de saúde, um tratamento tido como o mais adequado ao segurado”.

A cirurgia do autor estava agendada, inicialmente, para 24/10/2017, porém o autor somente conseguiu realizar o procedimento cerca de um mês depois, por vias judiciais, o que, no entendimento da juíza, caracterizou dano moral. (MSA)

Processo número: 5024203-56.2017.4.03.6100